Als A=B en B=C, waarom is A≠C?
Nee, dit wordt geen wiskundige verhandeling, maar het gaat wel over logisch nadenken. Want… ook een instructeurs blijjkt een mens te zijn.
Als je me vraagt aan welk vak ik op de middelbare school de grootste hekel had, dan denk ik als eerste aan wiskunde. Ik denk niet dat ik daar heel bijzonder in ben? Waarom begin ik dan in hemelsnaam een blogje over Human Factors in Diving met iets wat op wiskunde lijkt? Ik leg het uit.
Een tijdje terug ben ik naar het buitenland gegaan om daar een aantal instructeursopleidingen op een rebreather te geven. Dit soort reisjes deed ik voor 2020 meerdere malen per jaar, maar een virus dat wereldwijd rondgaat, gooit al een tijdje de planning regelmatig in het honderd. Het gevolg is dat ik wat ‘reisroutine’ kwijt ben geraakt en dat werd pijnlijk duidelijk op dag 1 van de opleiding.
Het mooie aan het geven van een instructeursopleiding aan mensen die willen lesgeven op een rebreather, is dat je te maken hebt met erg ervaren duikers. Zij moeten ook nog de nodige ervaring hebben als instructeur en dit betekent dat je je tijdens deze opleidingen meer kunt richten op het verfijnen van bepaalde vaardigheden en verder vooral aandacht kunt besteden aan lestechnieken. Geen twee mensen zijn immers hetzelfde en het is regelmatig nodig om van aanpak te veranderen om ervoor te zorgen dat de cursist ook echt alles begrijpt en om te verifiëren dat de boodschap die jij wilde overbrengen ook echt op de juiste manier is begrepen. Hier komen Human Factors om de hoek kijken.
Dag 1
Op de eerste dag maakten we ’s ochtends kennis met elkaar en het plan voor de komende week werd doorgenomen. Vervolgens hebben we gekeken naar de richtlijnen zoals ze vanuit de organisatie en de fabrikant werden voorgeschreven en toen zijn we aan de slag gegaan met het opbouwen van de rebreathers. Voor diegenen die niet weten wat een rebreather nou anders maakt dan duiken met een standaard duikset: bij een rebreather wordt het gas dat je uitademt opgevangen en door een filter geleid. De door jouw uitgeademde kooldioxide wordt eruit gefilterd, indien nodig wordt er een beetje zuurstof aan toegevoegd en vervolgens adem jij dat gas weer in. Misschien een open deur, maar om dit te kunnen doen moet het door jouw uitgeademde gas wél dat filter bereiken en moet het gefilterde gas weer wel in jouw longen kunnen komen. Daarvoor heb je een tweetal slangen en een mondstuk nodig (samen vaak de “loop” genoemd) en laat ik nou precies dat gedeelte vergeten zijn mee te nemen! Het lag thuis nog in de kast.
Daar stond ik: Instructeur Trainer op een rebreather, twee instructeurskandidaten en ik was mijn loop vergeten. Ja, ik voelde me erg dom en toen bedacht ik me dat dit eigenlijk ook wel een heel mooi leermoment was. Ik vertelde de beide heren wat ik was vergeten. Eén van de kandidaten had een extra loop, dus het probleem was zo opgelost. Maar ik voelde me natuurlijk niet heel fijn. Vervolgens hebben we samen gekeken naar hoe dit had kunnen gebeuren. Een aantal zaken passeerden de revue: het was al ruim anderhalf jaar geleden dat ik voor het laatst per vliegtuig had gereisd met een rebreather. Dit is belangrijk omdat ik in dat geval de rebreather helemaal uit elkaar meeneem en als ik met de auto ergens naartoe ga, dan neem ik de rebreather in elkaar gezet mee. Maar ook het feit dat ik geen checklist had gebruikt om zeker te weten dat ik alles bij me had was een belangrijke reden.
Checklists heb je in allerlei soorten en maten, maar dat is een onderwerp voor een andere keer.
Bubblecheck
Vol goede moed begonnen wij op de tweede dag met de duiken. Voor de allereerste duik werd een plan gemaakt en in een briefing werd alles nogmaals doorgenomen en werd gecontroleerd of iedereen ook hetzelfde idee had van wat we tijdens de duik zouden gaan doen. Wel handig dat iedereen hetzelfde voor ogen heeft. Een van de onderdelen van de briefing was het doornemen van de vaardigheden. Wanneer je duikt met een rebreather is het heel gebruikelijk om aan het begin van de duik een zogenaamde ‘bubblecheck’ te doen. Hierbij kijkt jouw buddy of hij of zij bij jouw uitrusting geen bellen ziet waar deze niet horen. En bij een rebreather horen er geen bellen te zijn, dus deze controle hoeft niet zo lang te duren. Beide instructeurskandidaten wisten te vertellen welke vaardigheden we zouden doen, in welke volgorde en wanneer tijdens de duik. Wat kan er fout gaan, toch?
We begonnen de duik en volgens afspraak begon de bubblecheck op ongeveer 6 meter diepte. Kandidaat 1 controleerde kandidaat 2 en andersom. En toen gebeurde het: ik kreeg een okay-teken en men vertrok. Ik had gezegd dat ik achterop zou zwemmen en dat zij beiden naast elkaar voor mij uit moesten zwemmen. Het idee was dat ik op deze manier zou kunnen zien hoe zij in het water waren en ook hoe zij als buddyteam samen werkten. Niemand lette echter op mij. Geen van beide had een bubblecheck bij mij gedaan. De duik verliep verder volgens plan en na de duik was het tijd voor een debriefing.
Als A=B en B=C, dan geldt A=C
Ik vroeg een aantal zaken zoals noem eens iets dat wij als team goed hebben gedaan en waarom ging dat goed? En waar kunnen wij als team verbeteren en hoe gaan we dat bereiken? Een aantal vaardigheden werd genoemd, maar de zogenaamde “non-technical skills”, de zaken die niets te maken hebben met het duiken maar met bijv. de communicatie, het nemen van beslissingen en het werken als een team, werden niet genoemd. Toen vroeg ik waarom niemand een bubblecheck bij mij had gedaan? Het werd even stil en toen kwam het antwoord dat ik steevast krijg wanneer ikzelf met opzet dingen verkeerd of niet doe: “Maar jij bent de instructeur!” Waarop mijn antwoord dan ook altijd hetzelfde is: “En betekent dat dat ik geen fouten kan maken of dat er bij mij niets fout kan gaan?” Ik bracht het vergeten van mijn loop nog even in herinnering. Het kwartje viel: ook instructeurs zijn menselijk en ook bij instructeurs gaan dingen fout en ze kunnen dingen vergeten. Als een instructeur (A) een mens (B) is, en een mens (B) kan fouten maken/dingen vergeten/”pech hebben” (C), dan kan dus ook een instructeur fouten maken.
Als A=B en B=C, dan geldt A=C.
Het inbouwen van “menselijke fouten” gemaakt door de instructeur in een opleiding kan echt de ogen openen bij mensen, maar je moet het uiteraard wel veilig doen.
Vragen aan jou
Vraag jezelf eens af: als ik de duiker ben met de meeste ervaring, zouden de duikers om mij heen mij dan ook aanspreken wanneer ze iets zien bij mij of mijn uitrusting dat mogelijk niet klopt? Of plaats ik mezelf te zeer op een voetstuk? Of doen zij dat? Als dat het geval is, dan raad ik je aan om daar snel wat aan te doen. Het zou zo maar eens jouw leven kunnen redden. En mocht je bezig zijn met instructeursopleidingen, dan is dat wellicht nog belangrijker: je moet je toch niet voorstellen dat een instructeur onder water een probleem krijgt dat te voorkomen was geweest en waardoor nu gevaar voor de cursisten (en de instructeur zelf) is ontstaan?
