Inloggen

Wachtwoord vergeten?

Nieuws

Defensie legt duikactiviteiten week lang stil

De duikactiviteiten van de Defensie Duikgroep zijn een week lang stilgelegd. Het onlangs afgeronde onderzoek naar een tragisch duikongeval vormt de aanleiding om stil te staan bij de veiligheid en wijzigingen door te voeren om deze waar nodig te vergroten.

Foto: Ministerie van Defensie

Op 23 november 2015 vond tijdens een duikoefening een dodelijk ongeval plaats in de wateren van Curaçao. Daarbij kwam de 23-jarige matroos Mandy Groenewoud om het leven. Het interne onderzoek naar het ongeval, dat op last van het Openbaar Ministerie enige tijd stil lag, is recent afgerond en inmiddels aan de nabestaanden gepresenteerd.

Defensie heeft besloten de samenvatting van een onderzoek, en de daaruit geleerde lessen, voortaan naar buiten te brengen. Met het onderzoek naar het duikongeval gebeurt dat voor het eerst. Het publiek maken gebeurt mede op advies van de Commissie van der Veer (2018) om te komen tot een lerende organisatie. Defensie wil zo bovendien het veiligheidsbewustzijn verhogen.

Onderzoek duikongeval

De onderzoekers hebben geen eenduidige reden kunnen vaststellen die tot het duikongeval heeft geleid. Wel constateerden ze ernstige tekortkomingen in de voorbereiding op de (duik)oefening, die de kans op het ongeval onnodig hebben vergroot. In de oefening ontbraken structuur en opbouw. Verder vielen veiligheidsbarrières weg. Dit alles zorgde ervoor dat de duiker onvoldoende voorbereid en met een niet gebruiksklaar duiksysteem begon aan een complexe duik.

Foto: Ministerie van Defensie

Tijdens de duik verslechterde de communicatie met haar, maar ging de oefening door. Hierdoor werd de duikleiding aan de oppervlakte zich pas op een laat moment bewust van de levensgevaarlijke situatie onder water. Daar raakte de duiker op 50 meter diepte in problemen. De reddingsactie van de reserveduiker en reanimatie zijn weliswaar correct uitgevoerd, maar mochten niet meer baten.

Het staat vast dat Defensie onvoldoende in staat is gebleken veilige werkomstandigheden te creëren om matroos Mandy Groenewoud voldoende bescherming te bieden. Defensie draagt daarvoor verantwoordelijkheid  en erkent aansprakelijkheid. Defensie had meer kunnen doen om de kans op het ongeval te verkleinen en onderschrijft daarom de conclusies. Ook neemt Defensie de aanbevelingen uit het onderzoek over.

Maatregelen

Alle duikactiviteiten worden per direct stilgelegd voor een week van veiligheidsbewustzijn en bezinning binnen de duikgemeenschap. Daarnaast worden de controles in de voorbereiding en tijdens het uitoefenen van de duiken geïntensiveerd. Ook worden complexe duiken per direct onder water gemonitord door middel van opnameapparatuur (video/audio). Zo wordt beter overzicht behouden en zijn duiken achteraf te evalueren.

Defensie wil niet langer belonen naar het aantal gemaakte ‘duikminuten’, maar naar behaalde certificaten. De prikkel van het maken van duikminuten (kwantiteit) wordt daarmee verlegd naar het bijhouden van kennis en vaardigheden (kwaliteit). Deze herziening lag al in de planning bij defensie, maar liep aanvankelijk mee in een totale herziening van toelagen. Dit onderdeel wordt nu alsnog versneld doorgevoerd. Andere aanbevelingen worden direct verder uitgewerkt in een plan van aanpak en in lijn gebracht met het bredere plan van aanpak ‘Een veilige Defensieorganisatie’.

Herhaling voorkomen

Defensie moet lering trekken uit dit dramatische ongeval. Volgens staatssecretaris  Visser is het leed en verdriet van de nabestaanden niet weg te nemen. “Maar we zijn het aan de nabestaanden van Mandy Groenewoud en onze mensen verplicht herhaling in de toekomst te voorkomen. Elk ongeval, elk incident is er één teveel”, aldus Visser.

Dit bericht delen

Redactie DuikeninBeeld

Heb je vragen, opmerkingen of ideeën? Mail ons op redactie@duikeninbeeld.tv.

3 reacties

  1. Triest voor alle nabestaanden en betrokkenen, maar mooi dat de marine de resultaten bekendmaakt én er iets mee doet.

    REAGEREN
  2. Ook hier blijkt maar weer dat een ongeval niet één fout betreft, maar een opeenstapeling van factoren is. Laat elke duiker ervan leren, niet alleen de marine, en wees alert op signalen.

    REAGEREN
  3. Bij mijn oude werkgever leerden wij. Elk ongeval is opgebouwd uit vele kleine onregelmatigheden. Tevens is het een piramide. Na vele kleine en langzaam grotere wordende ongevallen of bijna missers volgt er een groot ongeval. Om dit zoveel mogelijk te voor komen is het uitschakelen van al die kleine missers van groot belang. Oplettendheid en discipline zijn zeer belangrijke regels. Mijn persoonlijke gedachte is nog altijd. Ik ga niet het water in als ik niet weet hoe er weer uit te kunnen komen. Inclusief een plan B of zelfs een plan C .

    REAGEREN

Laat een reactie achter

Je e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Velden met * zijn verplicht *

Wanneer je de site blijft gebruiken, ga je akkoord met het gebruik van cookies. meer informatie

We zijn wettelijk verplicht om je te informeren en je toestemming te vragen voor het gebruik van cookies en soortgelijke technieken. Op DuikeninBeeld gebruiken we functionele cookies. Deze cookies zijn noodzakelijk voor het functioneren van de website. Daarnaast gebruiken we analytics cookies. Via Google Analytics worden geanonimiseerd gegevens over het gebruikersgedrag verzameld. Zo kunnen wij zien hoe bezoekers zoals jij de website gebruiken, en kunnen wij op basis daarvan de website verbeteren.

Sluiten